病例分享 | 超声引导下高位自体内瘘血管PTA术一例

2019-07-05    298
病情简介患者男性,55岁,2018年11月因“左前臂动静脉内瘘震颤减弱2月余,再发半天”入院。 病例特点无局部皮肤发红、皮温无升高,诊断为“左前臂动静脉内瘘血栓形成、慢性肾脏病5期”,予氢氯吡格雷抗血小板凝集治疗后透析流量充足入院。今日下午患者血液透析后发现内瘘处血管坍塌,为进一步诊治入院。 拟施手术:超声引导下内瘘血管狭窄球囊扩张并机械碎栓术。 检查配置:龙虎洲际青蓝超声仪(iUS-Apsaras 3/3+)。 术前内瘘血管检查 触诊内瘘血管交替表现为明显的搏动感和细微的震颤,因内瘘流量减低,穿刺难度增加,穿刺点皮下出现淤青血肿,透析时超声检测血流量勉强达到178ml/min
微信图片_20190705142847 右上肢头静脉-肱动脉自体内瘘 术前彩超评估 对于内瘘血管狭窄病变的彩超评估,超声一般测量以下三个数据: 1.测量狭窄处血管内径; 2.测量瘘管血流量; 3.测量狭窄处和狭窄处上游血管PSV,获取PSVR值(PSV为收缩期峰值流速,PSVR为收缩期峰值流速比值,对于自体内瘘静脉流出道,PSVR=狭窄处PSV/上游距狭窄2cm处PSV,大于2:1提示超过狭窄率>50%)。该内瘘吻合口内径尚可,约4mm。 内瘘上方至穿刺点存在多处狭窄,表现为连续哑铃状,最狭窄处内径约1.5mm,其中一段狭窄长度约4cm,多普勒彩色可见五彩血流。测得PSVR=(415.2/154.3)=2.69。   术前思路 患者当前可以选择的血管通路方式如下: 1.右上臂头静脉内瘘血管的修复; 2.右上臂内侧贵要静脉-肱动脉建立人工血管内瘘; 3.左侧(对侧)肢体重建立高位自体内瘘; 4.颈内静脉植入半永久性导管。   鉴于维持性血液透析患者血管通路建立的原则: 该患者首选自体内瘘,其次为人工血管内瘘,最后才考虑半永久性导管置入,并尽可能减少中心静脉临时导管的置入。而无论是新建自体内瘘亦或人工血管内瘘,均需要置入临时导管过渡,因此,本着充分利用患者血管资源的原则,首选方案为头静脉内瘘血管的修复。   评估患者目前头静脉内瘘的状况如下: 1.患者因前臂血管条件差,初始建立头静脉的高位内瘘,内瘘可穿刺段血管长度有限(既往透析回路选择的是下肢静脉); 2.彩超评估头静脉表现为多处狭窄,呈串珠状。   综上,通过外科手术的方法难以修复,只能通过PTA维护该内瘘血管的通畅性。另外患者肱动脉流量充足,内瘘吻合口内径约4mm,既往无远端肢体窃血改变也无心功能低下,因此,采取经头静脉近端入路,逆行PTA术,术后即可头静脉穿刺引血透析,避免临时导管的置入。   手术过程                                                                                                          gifhome_1068x801_3s  上臂头静脉逆行穿刺置入鞘管 微信图片_20190705142908 从鞘管推注普通肝素15mg抗凝 cd1e3571-501c-4315-af4d-23937d6d7dc6 引入超滑导丝,导丝顺利过吻合口放置在桡动脉  880cb265-1cee-48be-adb6-bfe72cf07dda
选择6mmX40mm的高压球囊从头静脉远端向近端逐段扩张  
手术经过患者仰卧位,右前臂取外展位,消毒、铺巾。B超探头套上无菌膜,建立PT路径,在内瘘血管的近心端,距离肘部约2cm处为穿刺点,局麻后穿刺血管,成功后送入导丝,延超滑导丝进入6mmX40mm球囊,定位与血栓出加压球囊至25Pa,机械碎栓,撤压后重复加压1到2次,依次更换球囊位置至各个病变血管的数个狭窄段,分别加压、扩张后,回撤球囊,彩超探查内瘘血管通畅,血流量充足。顺序撤导管、撤鞘管,穿刺部位加压包扎。 血管通路意义 血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病的主要治疗方法,而良好的血管通路是血液透析顺利进行的基础。 血管通路则是维持血液透析患者的生命线。 PTA球囊术原理 PTA即经皮腔内血管成形术,是指经皮穿刺置人导丝、球囊导管、支架等器械,对狭窄或闭塞的血管进行扩张和再通的技术。可用于全身动脉、静脉、人造或移植血管,是临床治疗血管狭窄闭塞性疾病的首选方法。 青蓝 青蓝超声采用了紧凑而符合人机工程学的机身设计,主机移动灵活,同时主机系统采用模块化智能设计,可提供便捷操作,应用不同配置满足不同领域超声检测      微信图片_20190705142925  有源苹果探头                 大尺寸触屏操控  19寸专业医用显示器 K-touch流程优化  常规与妇产应用心脏与血管应用