超声引导下高位自体内瘘血管PTA术案例分析_龙虎娱乐手机官网 超声引导下高位自体内瘘血管PTA术案例分析_龙虎娱乐手机官网

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超声引导下高位自体内瘘血管PTA术案例分析

2020-07-17    2625

动静脉内瘘手术,主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。


▎病情简介


患者男性,55岁,2018年11月因“左前臂动静脉内瘘震颤减弱2月余,再发半天”入院。
病例特点:无局部皮肤发红、皮温无升高,诊断为“左前臂动静脉内瘘血栓形成、慢性肾脏病5期”,予氢氯吡格雷抗血小板凝集治疗后透析流量充足入院。今日下午患者血液透析后发现内瘘处血管坍塌,为进一步诊治入院。
拟施手术:超声引导下内瘘血管狭窄球囊扩张并机械碎栓术

检查配置:iUS Apsaras 3超声仪。


▎术前内瘘血管检查


触诊内瘘血管交替表现为明显的搏动感和细微的震颤,因内瘘流量减低,穿刺难度增加,穿刺点皮下出现淤青血肿,透析时超声检测血流量勉强达到178ml/min。
 

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右上肢头静脉-肱动脉自体内瘘


▎术前彩超评估


对于内瘘血管狭窄病变的彩超评估,超声一般测量以下三个数据:
1.测量狭窄处血管内径;
2.测量瘘管血流量;
3.测量狭窄处和狭窄处上游血管PSV,获取PSVR值(PSV为收缩期峰值流速,PSVR为收缩期峰值流速比值,对于自体内瘘静脉流出道,PSVR=狭窄处PSV/上游距狭窄2cm处PSV,大于2:1提示超过狭窄率>50%)。该内瘘吻合口内径尚可,约4mm。

内瘘上方至穿刺点存在多处狭窄,表现为连续哑铃状,最狭窄处内径约1.5mm,其中一段狭窄长度约4cm,多普勒彩色可见五彩血流。测得PSVR=(415.2/154.3)=2.69。


▎术前思路


患者当前可以选择的血管通路方式如下:
1.右上臂头静脉内瘘血管的修复;
2.右上臂内侧贵要静脉-肱动脉建立人工血管内瘘;
3.左侧(对侧)肢体重建立高位自体内瘘;
4.颈内静脉植入半永久性导管。
鉴于维持性血液透析患者血管通路建立的原则:
该患者首选自体内瘘,其次为人工血管内瘘,最后才考虑半永久性导管置入,并尽可能减少中心静脉临时导管的置入。而无论是新建自体内瘘亦或人工血管内瘘,均需要置入临时导管过渡,因此,本着充分利用患者血管资源的原则,首选方案为头静脉内瘘血管的修复。
评估患者目前头静脉内瘘的状况如下:
1.患者因前臂血管条件差,初始建立头静脉的高位内瘘,内瘘可穿刺段血管长度有限(既往透析回路选择的是下肢静脉);
2.彩超评估头静脉表现为多处狭窄,呈串珠状。

综上,通过外科手术的方法难以修复,只能通过PTA维护该内瘘血管的通畅性。另外患者肱动脉流量充足,内瘘吻合口内径约4mm,既往无远端肢体窃血改变也无心功能低下,因此,采取经头静脉近端入路,逆行PTA术,术后即可头静脉穿刺引血透析,避免临时导管的置入。


▎手术过程


1、上臂头静脉逆行穿刺置入鞘管
图120207171025281
 
2、从鞘管推注普通肝素15mg抗凝

图220207171028162


3、引入超滑导丝,导丝顺利过吻合口放置在桡动脉
图320207171037303
 
4、选择6mmX40mm的高压球囊从头静脉远端向近端逐段扩张

图420207171042434


手术经过:患者仰卧位,右前臂取外展位,消毒、铺巾。B超探头套上无菌膜,建立PT路径,在内瘘血管的近心端,距离肘部约2cm处为穿刺点,局麻后穿刺血管,成功后送入导丝,延超滑导丝进入6mmX40mm球囊,定位与血栓出加压球囊至25Pa,机械碎栓,撤压后重复加压1到2次,依次更换球囊位置至各个病变血管的数个狭窄段,分别加压、扩张后,回撤球囊,彩超探查内瘘血管通畅,血流量充足。顺序撤导管、撤鞘管,穿刺部位加压包扎。


▎小贴士


1、血管通路意义
血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病的主要治疗方法,而良好的血管通路是血液透析顺利进行的基础。
血管通路则是维持血液透析患者的生命线。
2、PTA球囊术原理

PTA即经皮腔内血管成形术,是指经皮穿刺置人导丝、球囊导管、支架等器械,对狭窄或闭塞的血管进行扩张和再通的技术。可用于全身动脉、静脉、人造或移植血管,是临床治疗血管狭窄闭塞性疾病的首选方法。


▎检查配置超声诊断仪——iUS Apsaras 3

iUS Apsaras 3超声采用了紧凑而符合人机工程学的机身设计,主机移动灵活,同时主机系统采用模块化智能设计,可提供便捷操作,应用不同配置满足不同领域超声检测:
  1. 有源苹果探头  
  2. 大尺寸触屏操控
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  4. 流程优化,K-touch一键优化
  5. 常规与妇产应用
  6. 心脏与血管应用


来源 | 超声事业部
撰稿 | 刘璐
审校 | 黄继庐

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